급성 무결석담낭염은 오래 전부터 알려져 있으나 다양한 임상적 상황에서 발생하며 여러 진단 방법을 평가하는 전향적 대조군 임상시험(prospective controlled trial)이 없고 소수의 임상적 연구만이 존재하기에 명확하게 질병을 정의하기는 어렵다. 급성 무결석담낭염은 담석이 없이 발생하는 담낭의 급성 괴사, 염증성 질환이라고 정의되며 다양한 원인에 의해 발생한다[1,2]. 급성 무결석담낭염은 전체 급성 담낭염의 약 10%를 차지하고 있으며 주로 외상, 수술, 화상, 패혈증, 장기간 금식, 비경구적 영양섭취 등 중증의 환자에서 주로 발생한다고 알려져 있다[2,3]. 급성 무결석담낭염은 조기에 적절한 치료를 받지 않으면 높은 사망률을 보이는 질환이기에 즉각적인 진단과 환자에 맞춘 적절한 치료가 환자의 생명을 보호하는 데 중요하다[4].

중증외상환자는 외상으로 인한 높은 이환율을 보이고 많은 환자에게서 수술적 치료가 필요하며 장기간의 금식 등 여러 급성 무결석담낭염의 위험인자를 가지고 있는 환자이다. 그렇기에 이러한 중중외상환자에서 발생하는 급성 무결석담낭염의 경우 기존의 심각한 외상에 더해져서 더욱 사망률이 높아지기에 조기에 적극적이고 적절한 치료를 해야 한다. 이 연구는 중증외상환자에서 발생하는 급성 무결석담낭염의 발생 빈도 및 위험인자, 진단방법, 치료와 그에 따른 결과에 대해 알아보고자 한다.

본 연구는 2012년 5월부터 2015년 3월까지 을지대학교병원 권역외상센터로 내원한 환자 중 손상중증점수(injury severity score, ISS)가 15점 이상인 629명의 중증외상환자를 대상으로 급성 무결석담낭염이 발생한 환자에 대한 데이터를 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 을지대학교병원 임상시험심사위원회의 승인을 획득하였다. 중증외상환자의 기준은 신체를 해부학적으로 나누어 두경부, 안면부, 흉부, 복부, 사지 및 골반의 약식상해등급(abbreviated injury scale, AIS)에서 가장 높은 3곳의 제곱의 합을 구하여 ISS를 산출하여 ISS가 15점 이상인 경우로 정의하였다[5]. 이 연구에서의 제외 기준은 수상 당시 혹은 그 이전에 담낭의 기저 질환이 있는 경우로 하였다.

중증외상환자의 입원 기간 중 우상복부 통증 또는 발열 등의 증상, 혈액학적 이상소견을 보여 급성 무결석담낭염을 의심한 경우 외과, 혹은 소화기내과 협진을 통해 복부 초음파나 복부 컴퓨터단층촬영술을 시행하여 급성 무결석담낭염을 진단하였다. 진단기준은 Huffman과 Schenker [6]가 제시한 두 개의 주기준을 만족하거나 한 개의 주기준과 두 개의 소기준을 만족할 경우 급성 무결석담낭염으로 진단하였다(Table 1).

중증외상환자에서 발생한 급성 무결석담낭염 환자들의 나이, 성별, 글래스고혼수척도(Glasgow coma scale, GCS), 동반손상, ISS, 수혈 양, 금식 기간, 외상으로 인한 수술 시행 횟수 및 종류, 처음 응급실에 내원한 시점과 담낭염 진단된 시점의 활력 징후 및 혈액검사를 비교 분석하였다. 외상 발생시점에서부터 급성 무결석담낭염이 진단되기까지의 기간, 중환자실 및 총 입원 기간, 증상, 진단 방법, 치료방법, 치료 결과에 대해 분석하였다.

통계적 분석은 PASW Statistics ver. 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였다. 연속형 변수의 비교는 Wilcoxon signed rank test로 분석하였고, p값은 0.05 미만인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 판단하였다.

2012년 5월부터 2015년 3월까지 본원 외상센터로 내원한 ISS 15 이상의 중증외상환자는 총 629명이었으며 이 중 12명(1.9%)의 환자에서 급성 무결석담낭염의 발생하였다. 이 환자들의 평균 연령은 60.8±16.5세였고, 남성이 8명(66.7%)을 차지하였다. 외상의 원인으로는 모두 둔상에 의한 손상이었으며 보행자 교통사고가 4명, 운전자 교통사고 3명, 경운기 교통사고 2명, 추락 2명, 오토바이 교통사고가 1명 순으로 손상이 발생하였다. 외상 초기 응급실에서 GCS는 평균 11.2±4.2점이었으며 ISS는 평균 29.0± 11.7점이고 각 부위별 AIS를 살펴보았을 때 흉부의 AIS가 평균 3.2±0.7점으로 가장 높게 나타났다. 모든 환자에서 수혈을 시행하였으며 그 중 4명(33.3%)의 환자에서 대량수혈을 시행하였고 평균 수혈양은 농축적혈구 24.3±31.7단위였다. 병원에 내원하여 급성 무결석담낭염이 진단될 때까지 기간 동안 6명(50.0%)의 환자에서 쇼크 상태를 경험하였거나 쇼크로 인하여 카테콜아민을 사용하였으며 6명(50.0%)의 환자에서 파종혈관내응고 소견을 보였다. 총 10명(83.3%)의 환자에서 기계적 환기를 사용하였으며 평균 금식기간은 12.4±8.2일이었다. 모든 환자에서 한 차례 이상의 수술을 시행하였으며 각 환자당 평균 1.9±0.9회의 타 장기 수술을 시행하였다. 동반되어 시행한 수술 중 사지 수술이 10예(43.5%)로 가장 많이 차지하였고 흉부와 복부 수술이 각각 4예(17.4%)를 차지하였다(Table 2).

중증외상환자가 응급실에 처음 내원하였을 당시와 급성 무결석담낭염이 진단되었을 당시의 혈역학적 지표 및 혈액학적 소견을 비교하였다. 체온은 응급실 내원할 당시에는 35.9±0.6°C였으나 급성 무결석담낭염 진단 당시에는 38.2±0.8°C로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(p=0.002), C-reactive protein (CRP)은 응급실 내원할 당시에는 0.47±0.92 mg/dl였으나 급성 무결석담낭염 진단 당시에는 7.38±3.97 mg/dl로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.002). 간 기능 검사상 alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin은 응급실 내원할 당시에는 각각 66.0±24.4 IU/L, 0.59±0.28 mg/dl로 급성 무결석담낭염 진단 당시에는 각각 187.1±117.4 IU/L, 3.5±6.1 mg/dl로 모두 통계적으로 유의하게 차이를 보였다(p=0.008, p=0.015; Table 3).

중증외상환자의 발생 시점에서부터 급성 무결석담낭염의 진단 및 치료 결과를 살펴보면 초기 수상 이후부터 평균 36.5±34.2일 후에 발병하였으며, 급성 무결석담낭염이 발생한 환자의 평균 중환자실 체류 기간은 26.1±21.4일이었다. 증상은 우상복부 통증호소가 7명(58.3%)으로 가장 많았으며, 급성 무결석담낭염을 진단하는 방법으로는 가장 많은 8명(66.7%)의 환자에서 복부 컴퓨터단층촬영술만을 통해 진단하였으며 복부 초음파만을 통해 1명(8.3%), 복부 컴퓨터단층촬영술과 복부 초음파를 동시에 사용한 경우가 3명(25.0%)을 각각 차지하였다.

급성 무결석담낭염의 일차적인 치료 방법으로 1명을 제외한 11명(91.7%)의 환자에서 경피 담낭조루술(percutaneous cholecystostomy)을 시행하였고, 이 중 6명의 환자에서 bilirubin이 상승한 요인으로 용혈, 약제, 간염 등을 제외하고 담도계 기원의 원인을 확인하기 위해서 담낭조루술 도관을 이용한 담관조영술을 시행하였고, 모두에서 담도계에 특이소견은 보이지 않았으며, 평균 21.5±11.6일이 경과해서 경피 담낭조루술 배액관을 제거하였다. 1명의 환자에서는 담낭염의 증상 및 혈역학적 상태가 양호하여 경피 담낭조루술을 시행하지 않았지만 추후 경과관찰 중 시행한 복부컴퓨터단층촬영상 담도 협착 소견을 보여 내시경역행담췌관조영검사를 시행하였고, 담도에 담즙찌꺼기 소견을 보여 제거하고 이후 수술을 시행하였다. 7명(58.3%)의 환자에서 평균적으로 58.7±67.6일이 경과해서 간격수술(interval operation)을 시행하였고, 수술을 시행한 7명 모두에서 복강경담낭절제술을 시행하였다. 5명(41.7%)의 급성 무결석담낭염이 발병한 중증외상환자는 기존의 심한 외상 및 다른 동반 질환 등으로 인한 위험성으로 최소 침습적인 치료 방법인 경피 담낭조루술만을 이용해 치료하였다.

총 12명의 환자 중에서 9명(75.0%)이 생존하였고 3명(25.0%)이 사망하였으며 담낭절제술을 시행한 환자들 중 1명, 수술을 시행하지 않은 환자들 중 2명에서 사망환자가 발생하였다(Table 4).

본 연구를 통해 ISS 15점 이상의 중증외상환자 629명 중 1.9%인 12명에서 급성 무결석담낭염이 발생한 것을 확인하였다. 외상 후 발생하는 급성 무결석담낭염의 발생 빈도는 0.5∼18%의 빈도로 보고되고 있으며 그 중 Hamp 등[7]의 연구에서는 본 연구와 중증외상환자의 기준에 차이는 있지만 2,625명 중 2.0%인 53명에서 무결석담낭염이 발생하는 것을 보여주고 있어 본 연구와 큰 차이는 보이지 않음을 알 수 있었다.

급성 무결석담낭염의 발생의 위험 요인으로는 외상, 수술, 화상, 패혈증, 장기간 금식, 비경구적 영양요법, 수혈, 장기간의 인공호흡기 치료, 높은 손상 중증도 점수 등이 보고되어 있다[2,3,8]. 본 연구에서 외상환자의 중증도를 평가하는 ISS가 평균 29.0± 11.7점이었으며 모든 환자에서 수혈을 시행하였고 그 중 33.3%인 4명의 환자에서 대량수혈을 시행하였다. 전체 환자 중 50.0%인 6명의 환자에서 입원 기간 중 쇼크 상태를 경험하였거나 카테콜아민을 사용하였고 초기 수상 이후부터 평균적으로 12.4±8.2일의 금식을 진행하였다. 이러한 요인들이 종합적으로 본 연구의 중증외상환자들에게 급성 무결석담낭염의 원인이 되었다고 판단할 수 있다.

또한 급성 무결석담낭염의 발생의 병태생리가 내장관류저하(visceral hypoperfusion), 허혈(ischemia), 재관류손상(reperfusion injury)과 담즙정체(bile stasis)로 알려져 있는데[9]. 본 연구에서 모든 환자에서 수혈을 시행하였다는 것과 쇼크 상태이거나 카테콜아민을 사용한 환자가 50.0%인 6명이라는 상황을 봤을 때, 이는 본 연구의 환자들에게 수혈이 필요할 정도의 쇼크상태가 발생하여 내장관류저하, 허혈, 재관류 손상이라는 상황을 유발하여 무결석담낭염의 발생에 영향을 주었다고 판단된다. 그리고 본 연구에서 환자들의 평균 12.4±8.2일의 금식 기간이 환자들에게 담즙정체를 유발하여 급성 무결석담낭염 발생의 또 다른 원인이 되었다고 판단할 수 있다.

급성 담낭염 환자에서 전형적으로 나타나는 우상복부 통증, 고열, 백혈수 증가 및 간 기능 이상 등의 소견이 외상환자에서 발생하는 급성 무결석담낭염에서는 명확히 나타나지 않을 수 있는데[2,10], 본 연구에서도 진단 당시 발열 및 복통이 각각 66.7%, 58.3%의 환자에게서만 나타났다(Table 4). 급성 무결석담낭염의 진단이 늦어질 경우 담낭의 허혈 및 천공이 급속하게 발전할 수 있기에[11] 중증외상환자에서는 비전형적인 발열, 백혈구 증가, 간 기능 검사의 이상 소견이 보일 경우 하나의 임상양상으로 고려해야 한다. 중증외상환자의 치료 기간 중 전신염증반응증후군, 상세불명 열, 특별한 원인이 없는 패혈증이 발생할 경우 급성 무결석담낭염의 발생을 염두에 두며 진단을 위해 노력해야 한다.

본 연구에서 급성 무결석담낭염을 진단받은 환자들이 담낭염 진단 당시와 수상 후 응급실에 처음 내원하였을 상황과 비교했을 때는 체온, CRP, ALP, total bilirubin, lactate에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 3).

Peng 등[12]의 연구에서 일반적인 담낭염 환자에서는 총담관 결석이 동반되었을 때 bilirubin, ALT, ALP, r-glutamyl transpeptidase (r-GTP) 등이 더 상승할 수 있다고 말하는데, 이것은 총담관 결석이 동반되지 않은 일반적인 담낭염에서는 bilirubin, ALT, ALP, r-GTP가 더 상승하지 않는다는 것을 의미한다. 이러한 연구에 비해, Owen과 Jain [2]의 연구에서는 급성 무결석담낭염은 결석담낭염과는 다르게 그 자체로도 ALP, aminotransferase, bilirubin 등이 상승할 수 있다고 말하고 있었다. 그렇기에 본 연구에서 ALP, total bilirubin의 상승은 담관조영술과 내시경역행담췌관조영검사에서 담관결석이 진단된 환자가 없었던 것처럼 총담관 결석이 동반되어 상승한 것이 아니라 급성 무결석담낭염에 그 자체에 의한 영향일 것이라 볼 수 있다.

중증외상환자에서 발생한 급성 무결석담낭염의 진단적 검사로는 초음파, 컴퓨터단층촬영술, hepato-iminodiacetic acid scan 등이 있으나 결석담낭염에 비하여 진단율이 떨어지고, 이 중 복부 초음파나 복부 컴퓨터단층촬영술의 진단 기준으로는 담낭벽의 비후(3∼4 mm 이상), 담낭 주위의 체액 저류, 장막하층의 부종 등이 있으나 이는 반드시 모든 환자에서 나타나는 것이 아니라 비특이적으로 나타날 수도 있다[13,14]. 중증외상환자의 경우 중환자실에서 주로 치료를 하며 기계적 환기를 비롯하여 여러 기구 및 장소의 제약으로 인해 검사의 제약이 있어 상황에 따라 초음파나 컴퓨터단층촬영술을 통해 검사를 통해 진단을 해야 한다. 본 연구에서는 총 11명(91.7%)의 환자에서 복부 컴퓨터단층촬영술을 시행하였는데 이는 본 연구에서 급성 무결석담낭염이 발생한 환자 중 9명(75%)의 환자에서 뇌손상을 동반하고 있는 것과 같이, 일반적인 중증외상환자에서는 동반된 뇌손상을 비롯한 타 장기 손상, 진통제의 투여 및 기계적 환기로 인해 환자 본인이 명확한 증상의 표현이 어려울 수 있으며 발열 및 복통이 또한 나타나지 않는 비전형적인 환자들 많은 상황에서, 전형적인 급성 무결석담낭염의 증상이 나타나지 않는 상세불명의 열이나 패혈증을 유발한 원인을 찾기 위해 복부의 전반적인 평가를 위한 검사로서 초음파보다 컴퓨터단층촬영술을 시행하였다고 판단된다.

급성 무결석담낭염 치료의 가장 확실한 방법은 가능하다면 담낭절제술을 시행하는 것이다[2,15-17]. 하지만 주로 본 연구의 대상군이 되는 환자들처럼 혈역학적으로 안정되지 않은 중환자들의 경우에는 경피 담낭조루술을 시행해 담낭의 감압을 하고, 감염된 담즙을 배액시킴으로써 담낭절제술을 고려하기 전에 환자에게 급성기에서 회복하는 시간을 줄 수 있다[15-17]. 물론 급성 무결석담낭염에서도 담낭출구의 만성적인 폐색을 보이지 않는 경우와 괴저담낭염으로 진행하는 경과에서 담낭벽에 괴사가 없는 상황이라면 경피 담낭조루술만으로도 기존의 심한 외상 및 다른 동반질환 등으로 인한 위험성을 가진 환자들에게는 충분한 치료가 될 수 있을 것이고[15], 85∼90%의 무결석담낭염 환자가 담낭조루술만으로도 조절될 수 있다고도 알려져 있다[18,19].

본 연구에서는 1명에서 경피 담낭조루술을 시행하지 않고, 담낭절제술을 시행하였고, 나머지 11명(91.7%)의 환자에서는 경피 담낭조루술을 통해 우선적으로 담낭염의 염증을 호전시켰으며 그 중 6명의 환자에서는 이후 간격수술로 담낭절제술을 시행하였는데, 모두 복강경담낭절제술이 시행되었다. 이는 다른 일반적 참고문헌들의 급성담낭염의 6∼35%의 개복전환 비율보다 낮은 비율로 경피 담낭조루술 이후 간격수술의 효과를 추정할 수 있었다[20]. 5명(41.7%)의 환자에는 경피 담낭조루술을 우선적으로 시행한 이후에 이것만으로 환자의 상태가 호전을 보인 경우, 다른 동반 손상 및 질환 등으로 인한 높은 전신 마취의 위험성으로 경피 담낭조루술만 시행한 경우, 그리고 환자의 상태가 악화되어 사망하게 된 경우들이 포함되었다.

담낭조루술 배액관은 평균적으로 21.5±11.6일이 경과해서 제거하였고, 이후 수술은 평균적으로58.7±67.6일이 경과해서 진행하였는데, 이는 급성기로부터 회복까지의 시간을 위해 지연한 목적과 환자에 따라서는 퇴원 후 재입원하여 간격 수술을 받은 경우도 있었기 때문이다.

12명 중 3명(25%)의 환자가 사망하였는데 담낭절제술을 시행한 환자들 중 1명, 수술을 시행하지 않은 환자들 중 패혈증과 중증 뇌 손상으로 각각 1명의 사망환자가 발생하였다(Table 4). 담낭 절제술을 시행한 후 사망한 환자의 경우 급성 무결석담낭염은 경피 담낭조루술과 담낭절제술을 통해 치료하였으나 회음부에 발생한 욕창이 괴사성 근막염으로 진행하여 패혈증으로 사망하였다.

본 연구는 중증외상환자 중 급성 무결석담낭염이 발생한 환자에 대해서만 후향적으로 분석하였고, 연구 대상 환자수가 적으며, 다른 동반 손상이 많아 치료 방법 선택의 제한이 있기에 본 연구를 통해 중증외상환자에서 발생한 급성 무결석담낭염 환자의 치료 방법 등에 대한 결론을 내리는 것에 한계가 있을 것으로 추후 중증외상환자에 대한 대규모의 전향적인 연구를 통한 급성 무결석담낭염이 발생한 환자군과 발생하지 않은 환자군에 대한 비교 연구와 치료 방법에 대한 다방면의 접근을 통해 급성 무결석담낭염의 발생, 병태생리 및 치료 경과 등을 확인하는 데 도움을 얻을 수 있을 것이다.

중증외상환자의 치료 기간 중 복통, 발열, lactate 상승, CRP 및 간 기능 수치가 상승하는 경우 급성 무결석담낭염에 대한 가능성을 염두에 두고 이를 진단하고 조기에 치료 하기 위한 노력을 해야할 것이고, 중증외상환자의 치료 과정에서는 항상 급성 무결석담낭염뿐만 아니라 기존의 심각한 외상과 동반되어 나타날 수 있는 다른 심각한 질환들에 대해서도 항상 경각심을 가지고 치료를 해야할 것이다.