Initial Decisions for Peptic Ulcer Perforation

정민 배

doi:10.17479/jacs.2015.5.1.7

Abstract

Peptic ulcer perforation, despite anti-ulcer medication and Helicobacter pylori eradication, is still common in emergency surgery. Operative management includes primary repair, omental patch closure, vagotomy, and wedge resection. The choice of treatment should entail consideration of patient status, past medical history, chronic peptic ulcer history, and comorbidities. Giant peptic ulcer perforations are difficult or impossible to repair primarily. In such cases, there are various surgical options. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation is a safe procedure. However, there are several limitations, including the laparoscopic skill of the surgeon, and perforation size. In the high risk patient, non-surgical management such as percutaneous drainage under local anesthesia may be adapted with restrictions.

Keywords: Peptic ulcer, Perforation

서론

최근의 서구의 연구들에 따르면 소화성 궤양의 유병률은 5~15%이며, 전 생애 기간 동안 유병률은 10%라고 보고되었고, 과거에 비해 소화성 궤양의 유병률이 감소되고 있다고 하였다[1-4]. 그에 반해, 우리 나라의 소화성 궤양의 유병률은 2~3% 정도로 보고되고 있다[5,6].

그러나 소화성 궤양의 유병률의 감소에도 불구하고 소화성 궤양의 호발 연령이 고령화 추세를 보이고 있어, 고령 환자에서 소화성 궤양의 합병증으로 인한 입원과 사망은 오히려 증가하는 것으로 보고되고 있다[7].

본 종설에서 다루게 될 소화성 궤양 천공은 전체 소화성 궤양 환자의 2~10%에서 발생하는 것으로 알려져 있고[8], 소화성 궤양으로 인한 사망률은 6~15%라고 알려져 있다[9-11]. 이러한 사망을 줄이기 위해서는 소화성 궤양 천공에 의한 복막염 상태를 초기에 적절한 방법으로 치료하는 것이 외과의사에게 매우 중요하다. 이에 본 글에서는 소화성 궤양 천공의 초기 치료의 결정에 대해 고찰하고자 한다.

본론

소화성 궤양 천공의 진단

소화성 궤양 천공이 발생하면 급성 복통을 동반하게 된다. 환자들이 복통이 발생한 시간을 정확하게 기술하는 경우가 종종 있다. 천공 초기에는 위액 등에 의한 화학성 복막염이 발생하고, 수 시간이 지나면서 세균성 복막염으로 파급된다. 대부분의 환자의 복부 진찰 소견에서 반발통과 복벽 강직 등의 복막 자극 징후가 관찰된다.

단순 복부 촬영에서 대부분의 환자에서 자유 공기가 관찰되나, 10~20%의 환자에서는 자유 공기가 관찰되지 않을 수 있다[12,13]. 소화성 궤양 천공이 의심되는 환자의 단순 복부 촬영에서 자유 공기가 관찰되지 않을 때에는 복부 단층 촬영 등의 추가적인 검사가 필요할 수 있다.

그러나, 단순 복부 촬영에서 자유 공기가 관찰되어 소화성 궤양 천공으로 명확히 진단하고 수술의 적응증이 되더라도, 추가적으로 복부 단층 촬영 검사를 시행해서 복강 내 상태를 확인하는 것이 도움이 되는 경우가 많다.

소화성 궤양 천공에서 비수술적 치료의 선택

소화성 궤양 천공 환자의 대부분은 수술의 적응증에 속한다. 그러나, 소화성 궤양 천공임에도 복막염의 징후가 없고 생체징후가 안정적인 경우에는 수술적 치료 없이 비위관 삽입, 광범위 항생제 등의 비수술적 방법으로 치료될 수도 있다[14]. 최근에는 수술적 치료의 부담이 많은 고위험군 환자에서 변형된 비수술적 치료의 한 방법으로 국소 마취 하에서 경피적 배액을 시행하는 방법도 제시되었고, 기존의 수술적 치료와 비교할 때 수술 후 합병증이나 사망에서 효과적이라고 보고되기도 하였다[15].

소화성 궤양 천공의 수술적 치료의 선택

소화성 궤양의 고식적인 수술적 치료 방법은 교과서적으로 십이지장 궤양과 위궤양에서 다른 방법들이 추천되고 있다. 수술 방법을 선택할 때 고려해야 할 인자로 혈역학적 안정성, 수술의 고위험군, 천공 후 지연된 시간, 만성 궤양 병력, 육안상 천공 반응, 비스테로이드성 항염증제 복용력 등이 고려 대상이다. 이들을 고려하여 십이지장 궤양 천공에서는 일차 봉합과 항궤양 수술의 추가 여부를 결정해야 하며, 위궤양 천공에서는 일차 봉합, 쐐기절제, 항궤양 수술의 추가 여부, 위절제수술 등을 결정하라고 하고 있다[16]. 이러한 다양한 수술법 중에서 최근에는 양성자 펌프 억제제 사용의 용이성, 술자의 술기에 대한 미숙함 등의 이유로 십이지장 궤양 천공에서 위산 절감 수술과 같은 수술보다는 일차 봉합술을 더 선호하는 추세이다[17,18].

거대 십이지장 궤양 천공의 수술적 치료

“거대 십이지장 궤양 천공”을 정의하는 십이지장 궤양 천공의 크기는 2~3 cm로 연구자에 따라 다양하다[11,19,20]. 십이지장 궤양 천공의 일차 봉합 후에 누출이 되면 사망률이 10~35%에 이른다고 보고되었다[21,22]. 따라서, 소화성 궤양의 천공된 크기가 커서 봉합하기 어렵고, 일차 봉합 후에 누출의 가능성이 높은 경우에는 jejunal pedicle graft [23], jejunal serosal patch [24], free omental plug [20], gastric disconnection [25], tube duodenostomy [26] 등의 여러 가지 수술적 방법으로 복막염을 조절하려는 다양한 노력들이 제시되었다[20,23-26].

소화성 궤양 천공에서 복강경 수술

복강경 수술의 장점들로 인해 1990년 처음 소화성 궤양 천공에서도 복강경 수술의 경험이 보고되었고[27], 이후 많은 연구자들이 소화성 궤양 천공에 대해 복강경 수술을 시도하였다. 최근의 무작위 연구에 따르면 소화성 궤양 천공에 대한 복강경 수술은 복강경 수술에 능숙한 의사일 경우 개복 수술과 비교하여 안전하고 술 후 통증이 적다고 하였으나, 수술 시간이 개복수술보다 더 길고 재원 기간이나 수술 후 합병증 발생률은 차이가 없다고 보고되었다[28].

소화성 궤양 천공 환자들 중에서 복강경 수술에 적합한 환자를 선택하는 기준은 명확하지 않다. 2002년 Lagoo 등[29]은 패혈증이 심하지 않고 수술 금기증이 없는 환자에서 동결 조직 검사, 술자의 복강경 수술 능숙도, 궤양 출혈 등의 인자를 고려하여 복강경 수술을 선택할 것을 권유하였다.

복강경 수술에 적합한 환자를 선택하는 다른 기준으로 Boey 점수를 제시하기도 하였다[29,30]. Boey 점수는 입원 당시 쇼크, American Society of Anesthesiologists (ASA) 신체등급, 증상 기간 등을 고려하여 점수를 매기는 것으로, Boey 점수 0~1점을 복강경 수술에 적합한 환자라고 하였다[31,32].

결론

소화성 궤양 천공은 대부분의 경우 수술적 방법으로 치료해야 한다. 수술 방법은 일차 봉합과 더불어 항궤양 수술의 추가, 위절제수술 등의 방법이 있으며, 환자의 상태와 과거력, 병력을 고려하여 적절한 수술 방법을 선택해야 한다. 그러나, 거대 소화성 궤양 천공의 경우 기존의 수술 방법으로는 치료하기 어려우므로 다양한 수술법에 대해 알고 있어야 하겠다. 소화성 궤양 천공에서도 복강경 수술법이 안전하게 시행될 수 있으나, 술자가 복강경 술기에 능숙해야 하며 적절한 환자 선택에 주의해야 할 것이다. 마지막으로, 외과적 수술의 고위험군 환자들은 예외적으로 비수술적 치료를 고려해 볼 수도 있다.

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