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J Acute Care Surg > Volume 5(1); 2015 > Article
중환자실에 입실한 중증 외상 환자의 욕창 발생 요인

Abstract

Purpose:

This study identifies risks for pressure ulcer in patients admitted to surgical intensive care units because of severe traumatic injuries with injury severity scores of 15 or higher.

Methods:

Data was collected from records of patients admitted from January 1, 2011, to December 31, 2013. The analysis addressed general characteristics, trauma-related characteristics, and treatment-related characteristics of pressure ulcers. Descriptive statistics include the raw numbers, percentages, and the standard deviations. Hypothesis tests including t-tests, chi-square tests, and multi-regression analyses were performed using SPSS ver.dow 12.0.

Results:

Two hundred and fifty-nine patients were admitted to surgical intensive care units with severe trauma injuries. Of those, 44 patients (17.0%) had a pressure ulcer. The mean pressure ulcer duration was 8.4 days. The most common pressure ulcer was the second phase ulcer at 51.9%. Risk factors were found to be age (p<0.001), shock (p<0.021), and the fixture device (p<0.020).

Conclusion:

Early nursing interventions are necessary to prevent a pressure ulcer in patients with severe trauma injuries admitted to surgical intensive care units.

서론

외상은 세계보건기구의 정의에 의하면 ‘의도적 혹은 비의도적 사고의 결과로 발생하는 신체와 정신 건강측면의 해로운 결과’를 의미하며 속하는 항목으로는 교통사고, 추락, 익사, 고의적 자해, 가해 등이 있다[1]. 44세 미만의 인구에서 외상은 사망원인 1위이며, 45~60세 연령 구간에서는 사망원인 2위로 외상은 주요 경제 활동 인구에서 중요한 사망원인으로 꼽힌다[2]. 최근 외상 환자의 사망률 감소를 위한 노력의 일환으로 현재 전문진료 체계의 구축 및 외상 특성화 센터 설립 등 다방면으로 노력하고 있다[3].
외상 환자에서 외상 정도를 평가하고 예후 예측을 하기 위해 많은 지표들이 사용되고 있는데 Glasgow coma scale (GCS), revise trauma score (RTS), trauma score (TS), circulation respiratory abdominal motor speech scale (CRAMS), trauma and injury severity scale (TRISS), acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) score, injury severity score (ISS) 등이 있으며 이 중 ISS는 신체를 해부학적 부위별로 나누어 손상 정도를 각각 1~6점까지의 중증도를 부여하여 중증도가 심한 순서대로 중증인 3부위의 손상 계수 점수의 자승의 합을 구하고(abbreviated injury scale), ISS를 산출하여 15점 이상인 경우를 중증외상 환자로 규정하였으며[4], 전체 외상 환자의 약 15~20% 정도를 차지한다[5].
중증 외상 환자는 외상초기의 적절한 치료여부에 따라 예후에 많은 영향을 받으므로 빠른 시간 내에 처치가 이루어져야 하는 것이 매우 중요하다[6]. 초기 단계에는 약물투여에 대한 환자 반응, 의식 상태의 변화, 통증 경감 등 단기간 문제를 해결하는 것에 초점이 집중되는 반면, 장기 단계에는 피부 통합성, 신체 결점 극복 등과 같은 문제에 직면하게 되므로[7] 욕창발생이 큰 숙제이다.
욕창(pressure ulcer)은 피부나 피부 아래 뼈 돌출부위 조직에 응전력, 마찰력 등을 포함한 압력이 가해질 때 그 부위에 순환장애가 일어나 조직이 손상되는 상태이다[8]. 욕창의 원인은 흔히 내적 또는 외적 여러 인자들의 상호작용에 의해 야기되는 것으로 보고되고 있다. 내적 인자로는 연령, 만성질환, 기동성 장애, 실금, 온도, 마비유무, 감각의 존재 유무, 영양상태, 의식 등이 욕창 발생에 민감성을 높이는 중요한 위험인자로 보고 있으며[8], 외적 요인으로는 압력과 마찰, 응전력이 직접적으로 영향을 미치는 주요인자로 보고된다[9].
외상 환자 대다수는 척추나 사지 골격 등의 다발성 골절 (42.4%)을 동반하는 경우로[10], 움직임 제한이 더욱 요구되어[11], 욕창에 대한 관리가 소홀해지기 쉽다[12]. 그로 인해 재원일수, 질병 발생률, 증가된 병원비용 등의 문제점을 가져오며 사망률 증가, 치유 문제도 심각함을 보고하였다[12].
간호사들은 욕창 예방 및 관리에 있어 가장 중추적인 역할을 담당한다[13]. 욕창을 예방하기 위해서는 간호사가 욕창 발생 위험요인를 알고 대상자를 조기에 발견하여 예방하는 것이 비용 면에서도 매우 효과적일 뿐만 아니라 불필요한 입원기간 지연을 막고 환자의 빠른 회복을 돕는 길이라고 본다. 하지만 많은 문헌에서는 중환자실의 노인 환자 욕창 관리 및 예방에 대한 내용이 다루어져 있을 뿐, 중증 외상 환자의 특성에 따른 욕창 관리 및 예방 활동에 대해서는 거의 언급이 없다.
따라서 본 연구는 중환자실에 입원한 ISS 15점 이상의 중증 외상 환자의 욕창 발생률 및 욕창 발생과 관련된 위험인자에 대해 실제적인 요인을 밝힘으로써 외상 환자에 맞은 욕창 간호 활동을 위한 기초자료를 제공하고자 시행하였다.
구체적인 목적은 다음과 같다.
  • 1) 연구 대상자들의 욕창 발생률 및 시기 등을 확인한다.

  • 2) 욕창 발생 유무에 따른 일반적 특성, 외상관련 특성, 치료관련 특성을 파악한다.

  • 3) 욕창 발생 유무에 따른 임상적 결과를 파악한다.

  • 4) 욕창 발생에 영향을 미치는 요인을 파악한다.

대상 및 방법

연구설계

본 연구는 ISS 15점 이상의 중증 외상으로 외과계 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 욕창 발생률과 욕창 발생에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 전자 의무기록 검토를 수행한 후향적 조사연구이다.

연구대상

본 연구의 대상은 2011년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지 3년간 서울 소재의 일개 대학병원 외과계 중환자실에 입실한 ISS 15점 이상의 중증외상환자로 다음의 경우 제외한 총 259명의 환자를 대상으로 하였다(Fig. 1).
Fig. 1
The subjects. ISS: injury severity score, ICU: intensive care units.
ACS_05_19_fig_1.jpg
  • 1) ISS 15점 미만

  • 2) 중환자실 입실 후 24시간 이내에 퇴실한 환자

  • 3) 본원 중환자실 입실 당시 이미 욕창이 발생된 환자

  • 4) 중환자실에 재입실한 환자

조사도구

1) Braden scale (욕창 발생 사정 도구)

욕창 발생 사정도구는 Bergstrom 등이 개발한 Braden 도구를 사용하였다. 사정영역은 6가지 영역으로 감각지각 습기, 활동, 기동성, 영양 영역은 4점 척도로 구성되었고, 마찰력과 응전력 영역은 3점 척도이다. 도구 점수는 최저 6점에서 최고 23점까지이며 점수가 높을수록 욕창 발생 위험이 낮은 것을 의미한다. 도구의 총점이 9점 이하인 경우가 최고 위험군, 10~12점은 고 위험군, 13~14점은 중 정도 위험군, 15~16점은 저 위험군으로 분류된다.

2) 욕창 관련 요인 조사

본 연구에서는 중증외상환자의 욕창 발생 관련 요인을 조사하기 위해 일반적 특성, 외상관련 특성, 치료관련 특성으로 분류하였다.

(1)일반적 특성:

일반적 특성으로는 성별, 연령, 학력, 기저질환, 흡연 등 5문항으로 분류하였다.

(2) 외상관련 특성:

외상관련 특성으로는 외상경위, 외상 손상 점수, 각 부분별 손상 범위, 병원도착소요시간, 입원경로 등 5항목으로 분류하였다.

(3) 치료관련 특성:

치료관련 특성으로는 중환자실 입실시 의식상태, 수술 유무, 투석 유무, 고정장치 사용 유무, 인공호흡기 사용 유무, 억제대 사용 유무, 쇼크 발생 유무, 진정제 사용 유무, 혈압상승제 사용 유무, 총 욕창 사정 점수, 항목별 욕창 점수 등 11문항으로 분류하였다.

자료 수집

본 연구는 서울아산병원의 임상연구심의위원회 심의(IRB No. 2014-0250)를 받은 후 2011년 1월부터 2013년 12월까지 본원 외과계 중환자실에 입실한 환자 중 대상자 선정기준에 적합한 대상자들에 한해 간호정보조사지, 간호기록지, 간호처치기록지, 경과기록지 등의 의무기록 분석을 통하여 이루어졌다.

자료분석

자료분석은 SPSS ver. 12.0 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 전산 통계처리하고 다음과 같이 분석하였다.
  • 1) 대상자의 일반적 특성, 외상관련 특성, 치료관련 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.

  • 2) 대상자의 욕창 발생은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.

  • 3) 욕창 발생군과 비 발생군의 일반적 특성, 외상관련 특성, 치료 관련 특성 차이는 chi-square, t-test을 시행하였으며 유의한 차이를 보인 항목에 대한 욕창 발생위험 예측 요인을 파악하기 위해서는 로지스틱 회귀분석으로 분석하였다.

결과

대상자의 일반적 특성

2011년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지 외과계 중환자실에 입원한 ISS 15점 이상의 외상환자는 총 259명이었으며 남자 188명(72.6%), 여자 71명(27.4%)을 나타났다. 대상자의 평균 연령은 44.5±16.8세로 사회, 경제적 활동이 가장 활발한 연령층임을 확인하였다. 외상 경위에 있어서는 보행자 교통사고가 57명(22.0%)로 가장 많았으며, 추락 52명(20.1%), 운전자 교통사고 38명(14.7%) 순으로 나타났다. 평균 ISS는 29.5±16.7점으로 높았다.
다섯 가지 손상 범위별로 나뉘어 살펴보았을 때, 복부 및 요추 손상이 189명(73.0%)로 가장 많았으며, 흉부 및 흉추 165명(63.7%), 골반 및 사지 160명(61.8%) 순으로 손상이 많았다. 24시간 이내에 본 병원에 도착한 경우가 243명(93.8%)로 대다수였으며 타 병원을 경유하여 본원에 입실하는 경우 154명(59.5%)가 과반수 이상이었다. 중환자실 입실 시 의식상태는 명료한 경우가 176명(68.0%)로 가장 많았으며, 혼돈 29명(11.2%), 혼수 27명(10.4%) 순으로 나타났다. 입실 후 수술을 시행한 경우 189명(71.4%), 고정장치를 사용한 경우 84명(32.4%), 투석을 시행한 경우 30명(11.6%)이었다. 인공호흡기 치료를 받은 경우 143명(55.2%)으로 과반수 이상이었으며, 억제대를 사용한 경우 120명(46.3%), 쇼크가 있는 경우 91명(35.1%), 혈압 상승제를 사용한 경우는 86명(33.5%), 진정제를 사용한 경우 91명(35.1%)으로 나타났다. 이들 중 욕창이 발생한 환자는 44명(17.0%)이었으며 이 중에 욕창이 한 부위에만 발생한 환자는 35명(79.5%), 두 부위 이상 발생한 환자는 9명(20.5%)이었다(Table 1).
Table 1
Distribution of the general characteristics (n=259)
Characteristic Value
General characteristics
 Sex
  Male 188 (72.6)
  Female 71 (27.4)
 Age (y) 44.5±16.8
  <20 16 (6.2)
  20~29 44 (17.0)
  30~39 48 (18.5)
  40~49 40 (15.4)
  50~59 62 (23.9)
  60~69 28 (10.8)
  70~79 17 (6.6)
  >79 4 (1.5)
 Education
  Uneducated 13 (5.0)
  Elementary 35 (13.5)
  Middle school 34 (13.1)
  High school 110 (42.5)
  College graduates 67 (25.9)
Underlying disease (HTN, DM) 57 (22.0)
Smoking 105 (40.5)
Trauma-related characteritics
  Mechanism of injury
  Pedestrain 57 (22.0)
  Driver 38 (14.7)
  Passenger 21 (8.1)
  Bike 33 (12.7)
  Bicycle 5 (1.9)
  Fall-down 52 (20.1)
  Assault 11 (4.2)
  Workshop 16 (6.2)
  Others 26 (10.0)
 Injury severity score 29.5±16.7
 Parts of damage
  Brain 93 (25.3)
  Facial and cervical 125 (48.3)
  Thoracic and T-spine 165 (63.7)
  Abdominal and L-spine 189 (73.0)
  Pelvis and extremities 160 (61.8)
  Skin 86 (33.3)
 Arrival time to hospital
  Within 24 hours 243 (93.8)
  More than 24 horus 16 (6.2)
 Admission route
  119 93 (35.9)
  Transfer 154 (59.5)
  Self 12 (4.6)
Treatment-related characteristics
 Conscious state when admitted in ICU
  Alert 176 (68.0)
  Drowsy 19 (7.3)
  Confuse 29 (11.2)
  Semi-coma 8 (3.1)
  Coma 27 (10.4)
 Operation 189 (71.4)
 Dialysis 30 (11.6)
 Fixture device 84 (32.4)
 Mechanical ventilator 143 (55.2)
 Restraint 120 (46.3)
 Shock (<SBP 90 mmHg) 91 (35.1)
 Sedative drug 152 (58.9)
 Inotropics drug 86 (33.5)
 Braden scale score 12.3±2.5
 Occurrence of pressure ulcer patients 44 (17.0)
  One point 35 (79.5)
  At least two point 9 (20.5)
 Incidence of pressure ulcer 54

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation. HTN: hypertension, DM: diabetes mellitus, ICU: intensive care units, SBP: spontaneous bacterial peritonitis.

대상자의 욕창 발생

총 욕창 발생 건수 54건 중 욕창 단계별로는 Grade II가 28명(51.9%)로 가장 많았고 Grade I 22명(40.7%) 순으로 나타났다. 욕창 부위는 천골 21건(38.9%), 둔부 12건(22.2%), 발 뒤꿈치 9건(16.7%) 순이었으며 입실 후 3일 이내에 발생이 15건(27.7%), 4~7일이 18건(33.3%)이었다.
평균 첫 욕창 발생 시기는 8.4일이었다. 발생한 욕창은 보존적 관리를 통한 호전 45건(83.3%)이었으나 9건(16.4%)은 수술적 치료가 필요했으며 이 중 괴사조직 제거술을 시행한 경우가 6건, 피부이식 2건, 근육 이식 1건이었다(Table 2).
Table 2
The onset of pressure ulcer (n=54)
Characteristic Value
Pressure ulcer stage
 Grade I 22 (40.7)
 Grade II 28 (51.9)
 Grade III 1 (1.9)
 Deep tissue injury 3 (5.5)
Area
 Sacrum 21 (38.9)
 Buttock 12 (22.2)
 Hip 3 (5.6)
 Thigh 9 (16.7)
 Foot (heel, malleous) 4 (7.4)
 Others (calf, ear, occiptal) 5 (9.2)
Onset (d) 8.4±7.9
 1~3 15 (27.7)
 4~7 18 (33.3)
 8~14 12 (22.2)
 ≥15 9 (16.8)
Result of pressure ulcer
 Conservative treatment 45 (83.3)
 Surgical treatment 9 (16.4)
  Debridement 6
  Skin graft 2
  Muscle flap 1

Values are presented as number (%), mean±standard deviation, or number only.

욕창 발생군과 욕창 비발생군의 특성 비교

1) 일반적 특성

욕창 발생군과 욕창 비발생군의 성별에는 차이가 없었으나 욕창 발생군 52.0세, 욕창 비발생군이 43.0세로 욕창 발생군의 연령이 높았다(p=0.001). 학력에 있어서는 욕창 발생군에서 저학력의 경우가 많으며 유의한 차이를 보였다(p=0.010). 당뇨, 고혈압의 기저질환 역시 욕창 발생군에서 많았다(p=0.045; Table 3).
Table 3
Compared of characteristics to pressure ulcer group and non-pressure ulcer group (n=259)
Characteristic Pressure ulcer group (n=44) Non-pressure ulcer group (n=215) χ2 or t p-value
General characteristic
 Sex
  Male 34 (77.35) 154 (71.6) 0.58 0.578
  Female 10 (22.7) 61 (28.45)
 Age (y) 52.0±19.3 43.0±15.8 3.28 0.001
 Education 13.39 0.010
  Uneducated 4 (9.0) 9 (4.2)
  Elementary 12 (27.3) 23 (10.7)
  Middle school 2 (4.5) 32 (14.9)
  High school 18 (40.9) 92 (42.8)
  College graduates 8 (18.3) 59 (27.4)
 Underlying disease (HTN, DM) 4.51 0.045
  Yes 15 (34.1) 42 (19.5)
  No 29 (65.9) 173 (80.5)
 Smoking 1.13 0.287
  Yes 21 (47.7) 84 (39.4)
  No 23 (52.3) 131 (60.9)
Trauma-related characteritics Mechanism of injury 11.2 0.189
  Pedestrain 16 (36.4) 41 (19.1)
  Driver 6 (13.6) 32 (14.9)
  Passenger 1 (4.8) 20 (9.3)
  Bike 3 (6.8) 30 (14.0)
  Bicycle 1 (2.3) 4 (1.9)
  Fall-down 10 (22.7) 42 (19.5)
  Assault 0 (0.0) 11 (5.1)
  Workshop 3 (6.8) 13 (6.0)
  Others 4 (9.1) 22 (10.2)
 Injury severity score 35.2±15.9 28.3±16.7 2.51 0.012
 Parts of damage
  Brain 23 (52.3) 70 (32.6) 6.16 0.011
  Facial and cervical 19 (43.2) 106 (49.3) 0.54 0.283
  Thoracic and T-spine 29 (65.9) 136 (63.3) 0.11 0.739
  Abdominal and L-spine 36 (81.8) 153 (71.2) 2.1 0.101
  Pelvis and extremities 35 (79.5) 125 (58.1) 7.08 0.008
  Skin 12 (27.9) 74 (34.4) 0.68 0.261
 Arrival time to hospital 8.66 0.009
  Within 24 hours 37 (84.1) 206 (95.8)
  More than 24 horus 7 (15.9) 9 (4.2)
 Admission route 3.96 0.138
  119 11 (25.0) 82 (38.1)
  Transfer 32 (72.7) 122 (56.7)
  Self 1 (2.3) 11 (5.1)
Treatment-related characteritics Conscious state when admitted in ICU 18.31 0.001
  Alert 20 (45.5) 156 (72.6)
  Drowsy 6 (13.6) 13 (6.0)
  Confuse 11 (25.0) 18 (8.4)
  Semi-coma 3 (6.8) 5 (2.3)
  Coma 4 (9.1) 23 (10.7)
 Operation 8.38 0.015
  1 6 (13.6) 59 (27.4)
  More than 2 29 (65.9) 91 (42.3)
 Dialysis 12 (27.3) 18 (8.4) 12.74 <0.001
 Fixture device 26 (59.1) 58 (27.0) 17.19 <.001
 Use of Mechanical ventilator 37 (84.1) 106 (49.3) 17.87 <0.001
 Restraint 30 (68.2) 90 (41.9) 10.18 <0.001
 Shock <SBP 90 mmHg 22 (54.6) 70 (32.6) 4.16 0.041
 Sedative drug 35 (79.5) 117 (54.7) 9.33 0.002
 Inotropic drug 27 (61.4) 59 (27.7) 18.56 <0.001
 Braden scale score 10.6±2.3 12.6±2.3 -5.18 <0.001
 Braden scale (each item score) Sensory perception 2.3±0.9 2.9±1.1 -3.84 <0.001
  Moisture 3.2±0.9 3.5±0.7 -3.17 0.002
  Activity 1.0±0.1 1.0±0.3 -1.37 0.171
  Mobility 1.6±0.5 1.8±0.6 -2.25 0.025
  Nutrition 1.2±0.5 1.1±0.4 0.394 0.694
  Friction and Shear 1.5±0.6 1.9±0.5 -4.35 <0.001

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation. HTN: hypertension, DM: diabetes mellitus, ICU: intensive care units, SBP: spontaneous bacterial peritonitis.

2) 외상관련 특성

외상 경위에 있어서는 두 군의 차이가 없었지만 ISS는 욕창 발생군이 35.2점으로 욕창 비발생군 28.3점에 비해 높았으며(p=0.012), 여섯 가지 부위별 손상 중 두부 손상(p=0.011), 골반 및 사지 손상(p=0.008)이 욕창 발생군에서 많이 발생했다. 본원 도착에 있어 24시간 이상 소요된 경우가 욕창 발생군에서 더 많았다(p=0.009; Table 3).

3) 치료관련 특성

중환자실 입실 시 의식상태를 보면 욕창 발생군에서 기면, 혼돈, 반혼수 등 명료하지 못한 의식상태가 욕창 비발생군에 비해 높았다(p=0.001).뿐만 아니라 2건 이상의 수술을 시행한 경우 (p=0.015), 투석을 시행한 경우(p=0.000), 고정장치를 시행한 경우(p<0.001), 인공호흡기를 사용한 경우(p=0.001), 억제대 사용(p=0.001) 쇼크가 동반된 경우(p=0.041), 진정제 사용(p=0.002), 혈압 상승제 사용(p<0.001) 모두 욕창 발생군이 많았다. Braden scaless score에서는 욕창 발생군이 욕창 비발생군에 비해 점수가 낮았으며(p<0.001), 각 항목별 점수에서는 감각인지(p<0.001), 습기(p=0.002), 기동력(p=0.025), 마찰력(p<0.001) 등 네 가지 항목에서 점수가 낮았으며 유의한 차이를 보였다(Table 3).

욕창 발생군과 욕창 비발생군의 임상 경과

욕창 발생군과 욕창 비발생군의 임상 경과를 살펴보면 인공호흡기를 사용한 일수는 평균 욕창 발생군이 16.7±3.4일로 욕창 비발생군 14.0±6.4일에 비해 높았으며(p<0.001), 중환자실 재원일수는 욕창 발생한 군이 23.8±21.1일로 욕창 비발생군이 5.9±7.2일에 (p<0.001), 비해 길었지만 사망률에는 두 군의 차이가 없었다(Table 4).
Table 4
Compared of clinical outcome (n=259)
Characteristic Pressure ulcer group (n=44) Non-pressure ulcer group (n=215) χ2 or t p-value
Time of mechanical ventilator (d) 16.7±3.4 14.0±6.4 9.75 <0.001
ICU length of stay (d) 23.8±21.1 5.9±7.2 9.93 <0.001
Mortality 0.02 0.534
 Expire 4 (9.1) 18 (8.4)
 Survival 40 (90.9) 197 (91.6)

Values are presented as mean±standard deviation or number (%). ICU: intensive care units.

욕창 발생 관련 요인 단변량 분석

욕창 발생군과 욕창 비발생군에서 차이가 있는 항목에 대해 단변량 분석(univariate analysis)을 시행한 결과 Table 5와 같이 유의한 차이를 보였다.
Table 5
Univariate analysis of factors related to pressure ulcer occurrence
Factor Odds ratio 95% CI p-value
Age 1.03 1.01~1.05 0.002
Education 0.68 0.52~0.90 0.008
Injury severity score 1.02 1.00~1.04 0.016
Parts of damage
 Brain 2.26 1.17~4.37 0.014
 Pelvis and extremities 2.80 1.28~6.11 0.010
Arrival time to hospital (>24 h) 2.32 1.05~5.12 0.037
Conscious state when admitted in ICU 1.26 1.01~1.56 0.035
Operation 1.67 1.10~2.56 0.016
Diaylsis 3.43 1.50~7.87 0.004
Fixture device 3.91 1.99~7.65 <0.001
Use of mechanical ventilator 4.54 2.01~10.22 <0.001
Restraint 2.68 1.36~5.29 0.004
Sedative drug 3.19 1.46~6.97 0.004
Inotropic drug 3.73 1.9~7.2 <0.001
Bradens scale score 0.71 0.61~0.82 <0.001
 Sensory perception 0.60 0.45~0.81 0.001
 Moisture 0.56 0.38~0.82 0.003
 Mobility 0.51 0.28~0.92 0.025
 Friction and shear 0.29 0.16~0.55 <0.001

CI: confidence interval, ICU: intensive care units.

욕창 발생 관련요인 다중회귀 분석

욕창 발생군과 욕창 비발생군의 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인 항목에 대해 다중회귀분석을 시행해 보았을 때, 나이가 많을수록(odds ratio [OR], 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.01~1.07; p=0.009), 두부 손상이 있을수록(OR, 3.15; 95% CI, 1.16~8.58; p=0.024), 병원 도착이 24시간 이상 경과될수록(OR, 3.50; 95% CI, 1.20~10.23; p=0.022), 혈압 상승제를 사용할수록(OR, 2.63; 95% CI, 0.93~7.47; p=0.048), 고정장치를 사용할수록(OR, 3.16; 95% CI, 1.21~8.25; p=0.019) 욕창 발생률이 높다(Table 6).
Table 6
Compared of clinical outcome (n=259)
Factor Odds ratio 95% confidence interval p-value
Age 1.04 1.01~1.07 0.009
Parts of damage Brain 3.15 1.16~8.58 0.024
Arrival time to hospital (>24 h) 3.50 1.20~10.23 0.022
Inotropic drug 2.63 0.93~7.47 0.048
Fixture device 3.16 1.21~8.25 0.019

고찰

본 연구에서 중환자실에 입실한 중증 외상 환자 259명 중 욕창 발생 환자는 44명(17.0%)으로 나타나며 평균 중환자실 욕창 발생률 21~45% [14]보다는 낮은 수치를 보였다. 욕창 발생일은 8.4일로 Lewis [15]의 연구 논문에서 외상 환자의 평균 욕창 발생은 14일내에 발생한다고 보고한 것과 동일한 결과가 나타났다.
욕창 발생 단계를 보았을 때 Grade II가 51.9%로 가장 많은 비율이었으며 Grade I 이 40.7%로 나타났다. 국외 연구논문에서도 병원 환자를 대상으로 조사한 결과 욕창 단계에서 I, II단계가 주로 나타났으며 III단계는 거의 없었다[16]. 이는 중환자실에서 주기적으로 욕창을 사정하기 때문에 심각한 단계에 이르러 발견된 경우는 없었던 것으로 생각된다.
발생한 욕창의 대다수(83.3%)는 보존적 치료로 관리가 가능하였으며 9건에 있어서는 수술적 치료가 요구되었다. 수술적 치료 중 피부 혹은 근육 이식이 욕창 발생 부위는 천골 1건, 허벅지 2건이었으며 허벅지의 경우 견인장치 사용으로 인한 욕창 발생이었다.
본 연구에서 고정 장치 사용은 욕창 발생을 3.16배 이상 높이는 것으로 분석되었다. 외상 환자들은 고정 장치(예: 캐스트, 부목, 백보드, 경추고정, 견인장치 등) 사용률이 높기 때문에 고정장치 사용은 욕창 발생의 큰 원인으로 보고되었으며[17], 잠재적인 욕창 발생률도 높다[18]. 본 연구에서도 고정장치를 사용한 환자에서 욕창 발생률이 높았으며 이 중 피부 또는 근육 이식까지 요하는 건은 환자 피부와 견인장치가 맞닿는 부분인 허벅지 안쪽이었다. 이러한 결과를 볼 때 지금까지 주요 욕창 발생 부위로 신경을 써왔던 천골이나 미골 부위뿐만 아니라 허벅지 등에도 고정장치를 사용함으로써 피부와 맞닿는 부분에 대한 욕창 예방 간호도 강조되어야 하리라 본다.
고정장치 이외에 욕창 발생에 영향을 미치는 요인은 나이였다. 나이가 많을수록 기동력이 저하되고 피부 탄력성 저하, 접촉에 대한 민감도 감소 등으로 욕창에 더 낮은 내성을 갖게 되어 발생률이 증가된다는 연구와 동일한 결과이다[19].
본 연구에서는 욕창 발생군에서 두부, 골반 및 사지 손상 등이 많이 관찰되었다. 그 중 두부 손상은 다른 부위에 비해 욕창 발생 위험이 3.15배 높은 것으로 분석되었다. 두부 손상으로 인해 의식 저하인 경우 압박에 대한 반응이 느리거나 스스로 체위를 바꾸는 능력이 감소되므로 움직임이 제한될수록 욕창 발생률이 높다는 연구 결과[12]와 동일하다.
욕창 예방을 위해서는 압력의 강도를 낮추고 압력을 받는 시간을 줄이도록 1시간마다 체위를 변경하는 것을 권고하며 이는 욕창 발생률을 낮추는 것으로 보고되고 있다[20]. 본 연구에서 외상 발생 24시간 후에 병원에 도착하는 것은 욕창 관리를 받는 시간이 지체되므로 욕창 발생률이 3.15배 높아진다고 해석할 수 있겠다. 뿐만 아니라 혈압 상승제를 사용하는 경우는 욕창 발생 위험성이 2.63배 이상 높은 것으로 나타났다. 낮은 혈압은 말초 순환 부전을 야기하고 그 결과 조직관류 부전을 초래하여 욕창 발생에 영향을 미친다고 보고되었다[21].
본 연구에서는 Manzano 등[22]과 Curry 등[23]의 연구 결과와 동일하게 욕창 발생군이 욕창 비발생군에 비해 수술, 투석, 인공호흡기 사용, 억제대 사용, 진정제 사용이 많으며 차이가 있었으나 욕창 발생 위험요인으로 분석되지는 않았다. 욕창 사정 도구인 Braden scale 항목에 있어서도 감각인지, 습기, 기동력, 마찰력에 있어서는 욕창 발생군과 욕창 비발생군 간의 유의한 차이가 있었으나 활동 정도 및 영양상태에 있어서는 두 그룹 간의 유의한 차이가 없었다. 이는 Lee [24]의 신경외과 중환자실 환자를 대상으로 한 연구 논문과 같은 결과로서 활동 정도에 따른 차이를 보이지 않는 이유는 욕창 발생군이나 욕창 비발생군 모두 침대에 누워만 있는 상태로 활동 정도 점수가 두 그룹을 구별해주지 못하였고, 영양에 있어서도 대부분 금식인 경우인 환자로 영양점수도 두 그룹의 차이가 없었던 것으로 생각된다.
Braden scale이 많은 문헌에서 민감도 60~81%와 특이도 54~100%를 보여 충분한 욕창 사정도구라고 알려져 있지만[25], 외상 환자에게 있어서는 외상 환자 특성을 반영하는 사정 도구임에는 미약하다 여겨진다.
본 연구는 외과계 중환자실에 입실한 중증 외상 환자의 욕창 발생률 및 욕창 발생과 관련된 위험인자를 조사하기 위해 욕창 발생군과 욕창 비발생군으로 나누어 비교 조사함으로써 외상 간호 실무 현장에서 욕창 발생 고위험군에서 필요한 욕창 예방활동을 제공해야 할 근거자료를 제시하였다는 데 의의가 있다. 중증 외상 환자들이 외과계 중환자실에 입원하는 동안에 욕창이 발생하지 않고 관리될 수 있도록 간호실무 적용에 있어 다음과 같이 제언하고자 한다.
첫째, 외상환자는 다발성 골절로 인한 고정장치 사용이 많으므로 이러한 장치 사용에 대한 올바른 사용 방법 및 간호가 제공되어야 한다. 환자 개개인에 맞는 사이즈의 외부고정장치를 선택하고, 욕창 발생률이 높은 부위의 예방적 피부보호, 외부고정 장치 사용시 매일 사용 부위의 피부 상태를 확인하고, 무엇보다 간호사들이 외부고정장치로 인한 피부 손상을 예방하도록 교육 및 관리하는 것이 중요하다.
둘째, 본 연구 결과를 바탕으로 외상환자 욕창 발생 위험 요인으로 분석된 항목인 나이, 두부 손상, 병원 도착 시간, 혈압 상승제 사용, 고정장치 등이 고려된 욕창 사정 도구 사정 및 지침을 개발하여 연구를 시도해 볼 것을 제안한다.

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