TBI는 주로 흉부 둔상으로 인해 드물게 발생하는 손상으로 심각한 합병증을 유발할 수 있지만 응급실에서 외상환자를 처치하는 과정 중에 외부로 나타나는 다른 손상에 집중하게 되면서 쉽게 간과될 수 있다[
3]. TBI는 대부분 교통사고로 인해 발생하며, 환자가 응급실 도착 이전에 사망하는 경우가 많기 때문에 정확한 빈도는 확인할 수는 없지만 부검자료에 의하면 흉부 손상으로 인한 사망원인 중 약 1∼3% 정도로 추정된다[
1]. 발생기전은 크게 두 가지로 설명할 수 있는데, 첫 번째 기전은 외력으로 인해 흉부가 앞-뒤로 압박을 받으면 흉곽의 전후 직경이 줄어들고 측면 직경이 커지면서 흉벽에 고정되어 있는 기관용골(tracheal carina)로부터 폐가 당겨지면서 발생하는 것이다. 두 번째 기전은 성문이 닫혀 있는 상태에서 흉부에 외력이 가해지면서 기도 압력이 갑작스럽게 상승하면서 막성부위(membranous portion)가 파열되는 것이다[
4]. TBI는 오른쪽-왼쪽 기관지 어느 쪽에서든지 다 발생할 수 있지만, 왼쪽에 비해 오른쪽에서 많이 발생하고 기관용골에서 2 cm 이내의 거리에서 많이 발생한다. 그 이유는 왼쪽에 비해 오른쪽 기관지가 더 짧고, 오른쪽 폐가 더 무겁기 때문에 외상 당시 견인력이 더 많이 작용하고, 대동맥 또는 다른 종격동 조직에 의해 기관이나 왼쪽 기관지가 오른쪽에 비해 상대적으로 더 보호를 받고 있기 때문으로 추정된다. 그렇기 때문에 왼쪽 기관지 손상은 오른쪽 기관지 손상보다 더 늦게 발견되는 경향이 있고, 예후 및 사망률에서 통계적으로 더 나은 임상 결과를 보이고 있다[
4]. 본 증례의 2명의 환자들에서도 흉곽의 전-후 직경이 감소되는 외력을 받았고, 모두 오른쪽 기관지가 파열되었으며, 수술실에서 확인한 결과 모두 기관용골로부터 2 cm 이내에서 기관지 손상이 발견되어 지금까지 발표된 연구결과와 부합하는 소견을 보였다. TBI가 발생하면 흉통, 호흡곤란, 객혈 등의 임상증상과 함께 종격동 또는 피하기종, 기흉, 무기폐 등의 방사선 소견을 보일 수 있다. 특히, 흉관을 삽입하여도 펴지지 않는 폐 그리고 지속적인 공기 누출이 특징적인 소견이다[
1]. 많은 흉부손상환자에서도 호흡곤란, 늑골골절, 기흉 및 종격동 기종 등의 증상이 흔하기 때문에 TBI를 의심하지 않고서는 이를 진단하기 어렵다. 본 증례들에서도 심한 폐 손상환자들에서 흔히 보이는 늑골골절, 기흉 및 종격동 기종이 관찰되어 TBI를 처음에 의심하지 못하였지만, 흉관 삽입 후 20 cmH
2O 음압을 적용하였을 때 2시간 이상 심한 공기 누출이 있었고, 흉관 삽입 후 시행한 단순 방사선 촬영 결과 예상보다 폐가 펴지지 않아 폐열상이 심할 것으로 판단하고 수술을 시행한 결과 확실한 진단이 가능하였다. 연구 결과에 의하면 잠복손상과 의심하지 못한 이유 등으로 즉시 발견하지 못하고, 외상 후 수주 또는 수개월 후에 진단되는 경우가 많다[
4]. TBI의 진단이 늦어지는 경우 패혈증으로 인해 사망할 수 있고, 저산소증이 지속되어 여러 장기에 악영향을 미칠 수 있으며, 적절한 수술 시기를 놓쳐 완전한 기도 수복이 불가능할 수 있다. 이러한 이유로 진단이 빠를수록 조기에 수술이 가능했기 때문에 치료에 대한 예후가 좋았다[
5]. 본 증례의 환자들은 비록 TBI를 의심하고 수술을 시행하지는 않았지만, 외상 후 6시간 이내(각각 4시간, 5시간)에 수술로써 진단하고 수상 부위를 제거하고 단단문합을 시행하여 비교적 빠른 진단과 치료가 이루어져 현재까지는 큰 합병증 없이 일상생활을 할 수 있었다. 하지만 수술 후 발생할 수 있는 기관지 협착 등의 합병증은 주기적인 기관지 내시경검사를 통해 추적관찰할 필요가 있다. 흉부외상환자에서 TBI를 진단하기 위해서는 위에서 언급하였던 임상증상을 주의 깊게 살펴보고, 신체검사를 자세히 하는 동시에 방사선학적 소견을 숙지하고 있어야 한다. TBI 환자에서 다른 외상환자들과 구분되는 특징적인 흉부 CT 소견은 공기가 찬 기관지가 가늘어지는 bayonet sign과 허탈(collapse)된 폐가 흉부의 가장 아래 방향으로 내려가 있는 fallen lung sign 등을 보일 수 있다[
6]. 또한 최근 CT는 해상도가 높기 때문에 약 90% 환자에서 손상된 곳을 찾을 수 있다는 보고도 있다[
7]. 증례1 환자에서 수술 전에는 발견하지 못하였던 기관지 손상 부위를 수술 후에 CT를 다시 보니 오른쪽 기관지 결손을 확인할 수 있었다(
Fig. 1A). 증례2 환자에서는 수술 전에는 오른쪽 기관지가 주행하다가 갑자기 보이지 않고, 폐가 허탈되어 아래로 내려가 있는 것이 기흉으로 인해 폐가 눌렸거나, 흡인으로 인해 발생한 무기폐로 의심하였지만, 진단 후 다시 평가한 결과 bayonet sign과 fallen lung sign임을 알 수 있었다(
Fig. 3). 비록 기관지 내시경이 기관지 파열 정도와 성대의 움직임을 확인할 수 있고, 기관지손상을 최소화하면서 기도 삽관이 가능하기 때문에 TBI의 정확한 진단 도구이지만[
8], 국내 응급실 실정으로는 가능한 병원이 많지 않을 것으로 생각되고, 대부분 흉부 외상은 단순 방사선 촬영 및 흉부 CT로 진단하기 때문에 외상환자를 진료하는 의사들이 방사선학적 소견을 알고 있어야 손상을 놓치지 않을 것으로 생각된다.