급성 충수염의 고찰

A Review of Acute Appendicitis

Article information

J Acute Care Surg. 2015;5(1):10-14
Publication date (electronic) : 2015 April 30
doi : https://doi.org/10.17479/jacs.2015.5.1.10
인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과학교실
Department of Surgery, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
Correspondence to: Ki Hoon Kim, M.D. Department of Surgery, Inje University Haeundae Paik Hospital, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 612-896, Korea Tel: +82-51-797-0664 Fax: +82-51-797-0499 E-mail: medhun@hanmail.net
Received 2015 March 10; Revised 2015 April 15; Accepted 2015 April 16.

Abstract

Acute abdomen can occasionally develop into a life-threatening condition requiring prompt diagnosis and emergency surgery. Acute appendicitis is the most common cause of those emergency surgeries. Delay in the diagnosis and treatment of appendicitis leads to substantial increases in morbidity, length of hospitalization and cost. Therefore, immediate appendectomy is the standard treatment for appendicitis, and most patients with an acute appendicitis undergo a simple appendectomy. The treatment of appendicitis depends on both the patient's general condition and the state of the inflamed appendix. This review of appendicitis will describe the clinical manifestations, diagnosis, and treatment.

서론

충수염은 맹장 끝에 6~9 cm 길이로 달린 충수 돌기에 염증이 발생하는 것을 말하고, 수술을 요하는 복통의 가장 흔한 원인이다. 10대에서 20대의 젊은 연령에 호발하고, 남자가 여자보다 많은 것(1.4:1)으로 알려졌다[1]. 충수의 염증은 치료하지 않으면 천공으로 진행할 수 있어, 급성충수염이 진단되면 신속한 수술적 치료가 필요하며, 환자 개개인의 상태에 따라 수술시기, 절개방법의 선택, 배액술 시행여부, 창상의 처리, 항생제 투여 여부 등을 결정해야 한다.

본론

병태생리학(Pathophysiology)

충수염은 분석(fecalith)이나 충수결석(appendicolith), 림프구 증식, 씨앗 같은 이물질, 또는 종양 등에 의한 충수 내강의 폐쇄로 발생한다. 내강의 폐쇄로 인해 장내세균 증식과 지속적으로 분비되는 점액의 축적에 의해 충수 내강의 압력이 증가하여 배꼽 주위에 통증이 발생하고, 오심, 구토, 식욕 부진이 나타난다. 지속적인 내강 압력의 증가는 충수의 림프관과 정맥 흐름을 방해하여 점막의 허혈이 발생하고, 국소화된 염증 반응을 촉진시켜 충수의 장막층까지 염증이 진행되면 인접한 복막에 영향을 주어 오른쪽 하복부에 국소적인 통증을 일으킨다. 계속되는 내강 압력의 상승은 동맥혈의 흐름을 저하시켜 충수벽 전층에 괴사와 천공을 일으킨다[2].

세균학(Bacteriology)

정상 충수의 균무리(flora)는 다양한 호기성 및 혐기성 박테리아균이 있는 대장과 유사하다. 천공성 충수염에서 흔히 발견되는 균주로는 Escherichia coli, Bacteroides species가 있다[3].

진단(Diagnosis)

1) 병력(history)

충수염은 급성 복통을 가진 모든 환자에서 감별 진단으로 고려되어야 한다. 충수염에서 복통은 가장 흔한 증상이며, 거의 모든 환자에서 보고되고 있다[4,5]. 전형적인 증상은 내장 구심성 신경의 활성화로 인한 배꼽 주위 통증으로 시작해서, 식욕부진과 오심이 따른다. 염증 과정이 충수돌기를 덮는 벽쪽 복막으로 진행됨에 따라 오른쪽 하복부에 국한된 통증이 발생한다[4]. 이러한 고전적인 통증의 이동은 급성 충수염의 가장 신뢰할 수 있는 증상이다[6]. 오른쪽 하복부 통증은 충수염의 가장 중요한 징후 중 하나이지만, 충수의 해부학적 변이에 의해 비전형적인 위치에서 통증이 나타날 수도 있다[7]. 통증 이외에 오심(민감도 58%, 특이도 36%), 구토(민감도 51%, 특이도 45%), 식욕부진(민감도 68%, 특이도 36%)과 같은 소화기계 징후가 나타날 수 있다. 일부 환자에서 통증 이전에 변비를 호소하고, 배변 후 복부 통증의 완화를 경험하기도 하고, 어린이의 경우 특히, 천공과 관련해서 설사가 발생할 수 있다[7].

2) 신체 검사(physical examination)

급성 충수염에서는 미열이 흔하고, 복부 검사 시 감소된 장음과 국소적 압통, 그리고 수의적 방어(voluntary guarding)를 보인다. 압통의 위치는 충수 돌기 위쪽에 위치하며, 일반적으로 배꼽에서 전방골극으로 그려진 선을 따라 바깥쪽 3분의 1에 위치한 맥버니포인트(McBurney's point)에서 발생한다[3]. 그러나 정상 충수는 가동적이므로 맹장 기저부를 따라 360도의 어느 부위에서나 염증이 있을 수 있어 통증의 최대 부위와 압통의 위치는 다를 수 있다. 복막 자극 증상이 수의적, 불수의적인 방어, 타진 또는 반발통의 신체검사에 의해 유발될 수 있다. 기침(Dunphy's sign)을 포함한 모든 운동은 통증 증가의 원인이 된다. 이외의 다른 증후로는 왼쪽 하복부 촉진시 우측 하복부의 통증(Rovsing's sign), 고관절의 내회전시 통증(obturator sign), 그리고 우측 골반의 신전시 통증(iliopsoas sign) 등이 있다[8-10].

3) 진단검사(laboratory studies)

경증의 백혈구증가증(백혈구 수치>10,000/μl)이 급성의 단순 충수염 환자에서 종종 나타나며[11], 대략 80%의 환자에서 백혈구증가증과 미성숙한 백혈구가 동반된다[12-14]. 백혈구 수치가 18,000/μl 이상인 경우는 농양이 있거나, 천공성 충수염일 가능성이 증가한다[15]. 증가된 C 반응 단백질(C reactive protein)은 합병성 충수염의 강한 지표이다[16]. 소변 검사는 신우신염이나 신장 결석을 제외하는 데 도움을 줄 수 있다.

4) 진단적 영상(diagnostic imaging)

과거에는 주로 병력과 진찰 소견에 의존하여 진단을 하였지만, 영상 기술의 발전으로 충수염 진단에 여러 가지 영상학적 도구들이 이용되고 있다. 단순 복부 촬영에서 맹장 위치에 석회화된 분석이 10~15%에서 나타날 수 있으며[17], 우측 만곡증, 우측 요근(psoas) 음영 소실, 우측 복막 앞 지방선(preperitoneal fat line) 단절 등의 소견이 나타날 수 있으나, 비특이적이며 50% 미만에서만 나타나므로[18], 단순 복부 촬영만으로는 급성 충수염 진단에 도움이 되지 않는다[19]. 1986년 Puylaert [20]에 의해 급성충수염 진단에 초음파 사용방법이 처음 기술된 이래로 초음파 기기의 발달과 진단 기술의 향상은 급성 충수염의 진단에 간편하고 빠르며 반복적인 검사가 가능한 초음파가 많이 사용되고 있다. 초음파에서 급성 충수염은 직경이 6~7 mm 이상이고, 종측 영상에서 소시지 모양의 맹관 구조(blind-ending structure)를 보이거나, 횡측 영상에서 무에코성 환으로 둘러 싸여지는 표적(target) 모양을 보이고, 점진적 압박 방법에 의해 충수가 눌리지 않을 경우에 진단되며[21,22], 천공된 충수염의 경우는 맹장 주위의 액체, 불규칙한 충수벽의 비후 및 충수 주위의 혼합된 음영의 종괴가 보일 시에 진단할 수 있다. 초음파의 진단 정확도는 71~97%, 민감도와 특이도가 각각 76~96%, 47~94% 범위로 보고되었다[23-26]. 초음파검사는 쉽게 이용이 가능하고, 비침습적이며, 조영제를 사용할 필요가 없고, 방사선 피폭이 없어서 소아 및 임산부에서 유용하게 사용될 수 있는 장점이 있는 반면, 초음파를 시행하는 의사에 따른 정확도의 차이, 초음파 시행자 이외에는 이미지 해석의 어려움이 있어 정확도에서 시행자에 따른 많은 차이가 날 수 있다.

방사선 기술의 발달로 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)이 충수염 진단에 많이 이용되고 있으며, 정확도는 93~98%, 민감도와 특이도는 각각 87~100%, 95~99%로 보고되고 있다[4,23,27]. 충수염 환자의 전형적인 CT 소견은 충수의 직경이 7 mm 이상으로 팽창, 막힌 내강, 3 mm 이상의 충수 돌기 두께, 충수 주위 염증 소견, 충수벽의 음영증강과 충수결석 등이 있다[4,27,28]. 이외에 최근 자기공명장치가 임산부에서 발생한 급성 복통이나 골반통 검사에서 도움을 줄 수 있다[29,30].

5) 감별진단(differential diagnosis)

급성 충수염의 감별진단은 염증이 있는 충수의 해부학적 위치, 염증 진행 정도, 환자의 나이 및 성별 등에 의해 달라진다[31-34]. 소아 환자에서는 창자간막 림프절염, 위장관염, 메켈씨 게실염, 장중첩증 등을 감별해야 하고, 가임기 여성의 경우 골반내 감염, 파열된 난소 소낭, 자궁내막증, 자궁외 임신 등의 산부인과 질병을 감별해야 한다. 젊은 남성의 경우 증상이 있는 콩팥결석증, 요로감염, 크론질환, 감염성 장염을, 고령의 환자에서는 게실염이나 맹장의 천공성 암종들을 감별해야 한다[2,3,7].

6) 치료(treatment)

급성 충수염에서 치료의 목표는 빠른 진단과 적절한 수술적 치료를 시행하는 것이다. 하지만 많은 환자들이 적절한 시기에 치료를 추구하지 않고, 충수염의 진단이 어려울 수 있기 때문에 이러한 목표를 달성하는 것이 쉽지 않다.

급성 충수염 환자는 적절한 수액 요법과 전해질 불균형의 교정, 그리고 수술 전후의 항생제 사용 등이 요구된다[35]. 항생제의 투여는 충수 절제술 후 상처 감염이나 복강 내 농양을 예방하기 위해 중요하다[35]. 단순 급성 충수염 환자에서는 수술 상처 감염 예방을 위해 수술 전 항생제 단독 요법이 적절하다. Medical Letter and the Surgical Care Improvement Project의 지침은 cefoxitin (1~2 g IV), ampicillin/sulbactam (3 g IV)의 단독 요법, cefazolin (2 g if<120 kg or 3 g if>120 kg IV)과 metronidazole (500 mg IV) 병용요법, 그리고 페니실린이나 세팔로스포린에 알레르기가 있는 환자의 경우 clindamycin과 ciprofloxacin, levofloxacin, gentamicin이나 aztreonam 중에 하나와 병용요법을 제안하고 있다[36,37]. 천공성 충수염 환자의 경우 그람 음성 막대균(gram negative rod)과 혐기성균(anaerobic)을 치료할 수 있는 광범위 항생제를 경험적으로 투여해야 한다[38,39]. 초기의 항생제 선택으로 piperacillin-tazobactam 또는 ticarcillin-clavulanate의 단독 요법 또는 3세대 세팔로스포린과 메트로니다졸(ex. ceftriaxone plus metronidazole)의 병합 요법을 시행한다. 항생제는 임상적으로 감염의 증거가 없을 때까지 대개 5~7일 정도 지속적으로 사용해야 한다[40-42].

급성 충수염에서는 치료 지연에 따른 천공이나 다른 이차적 감염성 합병증을 최소화할 수 있는 수술적 치료가 우선적으로 고려되는데, 이는 한 번의 입원으로 치료가 끝나고, 재발을 방지할 수 있기 때문이다[43]. 수술 시점에 따라 응급(emergent) 수술과 긴급(urgent) 수술로 나눌 수 있으며, 결과엔 큰 차이를 보이진 않았다[44-46]. 결국 즉시 수술을 시행할 수 있는 수술 방이나 의사가 없는 기관인 경우는 ‘응급’이 아닌 ‘긴급’ 방식으로 수술을 고려해야 하겠다[7].

최근에 제한적이지만, 합병성 충수염 환자에서 주로 시행되었던 비수술적 치료 방법을 단순 충수염 환자에서 적용시켜 그 결과를 보고하였다[47,48]. 이것은 환경적 상황으로 수술을 받을 수 없었던 환자에서 항생제 치료만으로 치료가 되었던 경우와 충수염에 합당한 증상과 증후가 있던 환자에서 지속적인 치료가 시행되지 않았음에도 저절로 질환이 호전된 경우에서 개념이 시작되었고[3], 게실염, 난관염, 신생아 장염들과 같은 복강내의 다른 감염 치료에선 항생제를 이용한 비수술적 치료 방법이 정립된 것이 이러한 주장을 뒷받침한다[49]. 진단이 모호하거나 수술에 따른 위험이 높은 환자에서 비수술적 치료가 종종 시도되고 있지만, 수술적 치료가 여전히 급성 충수염에서 표준치료이다[50].

합병성 충수염은 일반적으로 농양이나 연조직염(phlegmon)과 관련된 천공 충수염을 의미한다. 천공 충수염은 연간 발생률이 약 만 명당 2명이며, 시간의 경과, 지역, 연령에 따라 차이가 있다[51,52]. 충수염 환자의 20~30%에서 천공이 발생할 수 있고, 5세 이하(45%), 60세 이상(51%)의 환자에서 높은 천공률을 보인다[9,53,54]. 천공의 비율은 증상 지속 시간이 길수록 증가하는데, 병원 내에서의 지연과는 관계가 없는 것으로 보고되고 있다[7]. 천공을 의심할 만한 주요 소견으로 복통 강도의 증가, 국소 또는 범발성 복막염, 38도 이상의 체온, 빈맥 등이 있다[2]. 천공성 충수염의 치료는 천공의 양상에 따라 달라질 수 있는데, 자유 천공(free perforation)의 경우 고름이나 분변 물질이 복강 내로 살포될 수 있으므로, 가능한 빠르게 수술적 치료를 시행해야 한다. 대개 증상 발현이 5일 이상으로 길고, 우하복부에 종물이 촉진되는 환자의 경우엔 주위 조직과 심하게 유착되어 있어, 즉각적인 수술을 시행할 경우 광범위한 박리와 주위 조직의 손상을 초래해 합병증이 증가할 수 있다[55,56]. 그래서, 즉각적인 수술보다는 항생제 투여, 장휴식(bowel rest), 수액 요법 등의 보존적 치료가 먼저 시행해 좋은 결과들이 보고되고 있다[55-58]. 보존적 치료 중 필요 시 경피적 배액관 삽입술을 시행할 수 있으며[57,58], 점점 환자 상태가 나빠지거나, 복막으로 염증이 퍼질 때, 발열이나 백혈구증가증이 지속적으로 나타날 경우 수술을 시행한다[59]. 충수염의 재발을 예방하고, 악성 가능성을 배제하기 위해 비수술적 치료 6~12주 후에 수술을 시행하는데[60-62], 최근 여러 보고에서 비수술적 치료 후 재발률과 악성가능성이 낮으므로, 수술보다는 대장내시경을 통해 악성 및 염증성 장질환을 감별하고, 지속적으로 외래 추적관찰을 시행하자는 주장도 있다[55,63].

결론

급성 충수염은 수술을 필요로 하는 급성 복증의 가장 흔한 원인이며, 합병증과 사망률을 증가시키는 천공으로의 진행을 막기 위해 신속한 진단과 수술적 치료가 필요하다. 충수의 다양한 해부학적 위치와 환자 개개인의 임상 경과의 차이는 경험이 많은 외과의도 진단에 어려움을 겪을 수 있다. 영상 검사들의 발달로 보다 정확한 진단을 할 수 있게 되었으며, 치료 방법의 축적은 환자 개개인의 상태에 따라 치료를 가능하게 하였으며, 병원 자원의 가용성과 외과 의사의 경험에 기초해서 수술 방법을 선택하면 되겠다.

References

1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910–25. 2239906.
2. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Current problems in surgery. Appendicitis. Curr Probl Surg 2005;42:688–742. 10.1067/j.cpsurg.2005.07.005. 16198668.
3. Maa J, Kirkwood KS. In : Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Everts BM, Mattox KL, eds. The appendix. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 2012. 19th edth ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. p. 1279–93. 10.1016/b978-1-4377-1560-6.00051-2.
4. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2001;136:556–62. 10.1001/archsurg.136.5.556. 11343547.
5. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139–44. 10.1148/radiology.202.1.8988203. 8988203.
6. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589–94. 10.1001/jama.276.19.1589. 8918857.
7. Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. In : Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al, eds. The appendix. Schwartz's principles of surgery 2014. 10th edth ed. New York, Chicago, San Francisco, Athens, London Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, Singapore, Sydney, Toronto: McGraw Hill Education. p. 1241–62.
8. Alshehri MY, Ibrahim A, Abuaisha N, Malatani T, Abu-Eshy S, Khairulla S, et al. Value of rebound tenderness in acute appendicitis. East Afr Med J 1995;72:504–6. 7588144.
9. Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567–75. 10.1097/00000658-198411000-00002.
10. John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis today: clinical and ultrasonic deductions. World J Surg 1993;17:243–9. 10.1007/BF01658936. 8511921.
11. Elangovan S. Clinical and laboratory findings in acute appendicitis in the elderly. J Am Board Fam Pract 1996;9:75–8. 8659268.
12. Coleman C, Thompson JE Jr, Bennion RS, Schmit PJ. White blood cell count is a poor predictor of severity of disease in the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1998;64:983–5. 9764707.
13. Tehrani HY, Petros JG, Kumar RR, Chu Q. Markers of severe appendicitis. Am Surg 1999;65:453–5. 10231216.
14. Thompson MM, Underwood MJ, Dookeran KA, Lloyd DM, Bell PR. Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measurements in acute appendicitis. Br J Surg 1992;79:822–4. 10.1002/bjs.1800790839. 1393485.
15. Guraya SY, Al-Tuwaijri TA, Khairy GA, Murshid KR. Validity of leukocyte count to predict the severity of acute appendicitis. Saudi Med J 2005;26:1945–7. 16380778.
16. Bower RJ, Bell MJ, Ternberg JL. Diagnostic value of the white blood count and neutrophil percentage in the evaluation of abdominal pain in children. Surg Gynecol Obstet 1981;152:424–6. 7209769.
17. Joffe N. Radiology of acute appendicitis and its complications. CRC Crit Rev Clin Radiol Nucl Med 1975;7:97–160. 1106950.
18. Rothrock SG, Green SM, Hummel CB. Plain abdominal radiography in the detection of major disease in children: a prospective analysis. Ann Emerg Med 1992;21:1423–9. 10.1016/S0196-0644(05)80053-8.
19. Petroianu A, Alberti LR. Accuracy of the new radiographic sign of fecal loading in the cecum for differential diagnosis of acute appendicitis in comparison with other inflammatory diseases of right abdomen: a prospective study. J Med Life 2012;5:85–91. 22574093. 3307086.
20. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986;158:355–60. 10.1148/radiology.158.2.2934762. 2934762.
21. Adams DH, Fine C, Brooks DC. High-resolution real-time ultrasonography. A new tool in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1988;155:93–7. 10.1016/S0002-9610(88)80264-2.
22. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653–71. 10.1016/S0733-8627(05)70273-X.
23. Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J. Imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician 2005;71:71–8. 15663029.
24. Rao PM, Boland GW. Imaging of acute right lower abdominal quadrant pain. Clin Radiol 1998;53:639–49. 10.1016/S0009-9260(98)80290-0.
25. Wilson EB, Cole JC, Nipper ML, Cooney DR, Smith RW. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: when are they indicated? Arch Surg 2001;136:670–5. 10.1001/archsurg.136.6.670. 11387006.
26. Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999;213:341–6. 10.1148/radiology.213.2.r99nv44341. 10551210.
27. Choi D, Park H, Lee YR, Kook SH, Kim SK, Kwag HJ, et al. The most useful findings for diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. Acta Radiol 2003;44:574–82. 10.1046/j.1600-0455.2003.00146.x. 14616200.
28. Whitley S, Sookur P, McLean A, Power N. The appendix on CT. Clin Radiol 2009;64:190–9. 10.1016/j.crad.2008.06.015. 19103350.
29. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, Lazarus E. MR imaging evaluation of abdominal pain during pregnancy: appendicitis and other nonobstetric causes. Radiographics 2012;32:317–34. 10.1148/rg.322115057. 22411935.
30. Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al. MR imaging in the triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain. Abdom Imaging 2009;34:243–50. 10.1007/s00261-008-9381-y. 18330616.
31. Bongard F, Landers DV, Lewis F. Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease. A prospective analysis. Am J Surg 1985;150:90–6. 10.1016/0002-9610(85)90015-7.
32. Jepsen OB, Korner B, Lauritsen KB, Hancke AB, Andersen L, Henrichsen S, et al. Yersinia enterocolitica infection in patients with acute surgical abdominal disease. A prospective study. Scand J Infect Dis 1976;8:189–94. 10.3109/inf.1976.8.issue-3.13. 788144.
33. Knight PJ, Vassy LE. Specific diseases mimicking appendicitis in childhood. Arch Surg 1981;116:744–6. 10.1001/archsurg.1981.01380180008002.
34. Morrison JD. Yersinia and viruses in acute non-specific abdominal pain and appendicitis. Br J Surg 1981;68:284–6. 10.1002/bjs.1800680419. 7225744.
35. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001439. 10.1002/14651858.cd001439.pub2.
36. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43:322–30. 10.1086/505220. 16804848.
37. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett 2009;7:47–52. 19461558.
38. Ciftci AO, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, Hiçsonmez A. Comparative trial of four antibiotic combinations for perforated appendicitis in children. Eur J Surg 1997;163:591–6. 9298911.
39. Schropp KP, Kaplan S, Golladay ES, King DR, Pokorny W, Mollitt DL, et al. A randomized clinical trial of ampicillin, gentamicin and clindamycin versus cefotaxime and clindamycin in children with ruptured appendicitis. Surg Gynecol Obstet 1991;172:351–6. 1902992.
40. Nadler EP, Gaines BA. Therapeutic Agents Committee of the Surgical Infection Society. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for children with appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2008;9:75–83. 10.1089/sur.2007.072. 18363471.
41. van Wijck K, de Jong JR, van Heurn LW, van der Zee DC. Prolonged antibiotic treatment does not prevent intra-abdominal abscesses in perforated appendicitis. World J Surg 2010;34:3049–53. 10.1007/s00268-010-0767-y. 20809151. 2982962.
42. Spirt MJ. Complicated intra-abdominal infections: a focus on appendicitis and diverticulitis. Postgrad Med 2010;122:39–51. 10.3810/pgm.2010.01.2098. 20107288.
43. Sakorafas GH, Sabanis D, Lappas C, Mastoraki A, Papanikolaou J, Siristatidis C, et al. Interval routine appendectomy following conservative treatment of acute appendicitis: is it really needed. World J Gastrointest Surg 2012;4:83–6. 10.4240/wjgs.v4.i4.83. 22590661. 3351492.
44. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg 2006;141:504–6. 10.1001/archsurg.141.5.504. 16702523.
45. Stahlfeld K, Hower J, Homitsky S, Madden J. Is acute appendicitis a surgical emergency? Am Surg 2007;73:626–9. discussion 629-30. 17658102.
46. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Ko CY, Hall BL, Russell TR, et al. Effect of delay to operation on outcomes in adults with acute appendicitis. Arch Surg 2010;145:886–92. 10.1001/archsurg.2010.184. 20855760.
47. Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995;82:166–9. 10.1002/bjs.1800820207. 7749676.
48. Winn RD, Laura S, Douglas C, Davidson P, Gani JS. Protocol- based approach to suspected appendicitis, incorporating the Alvarado score and outpatient antibiotics. ANZ J Surg 2004;74:324–9. 10.1111/j.1445-1433.2004.02993.x. 15144250.
49. Mason RJ. Surgery for appendicitis: is it necessary? Surg Infect (Larchmt) 2008;9:481–8. 10.1089/sur.2007.079. 18687030.
50. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD008359. 10.1002/14651858.cd008359.pub2.
51. Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis. Arch Surg 2002;137:799–804. 10.1001/archsurg.137.7.799. 12093335.
52. Burkitt DP. The aetiology of appendicitis. Br J Surg 1971;58:695–9. 10.1002/bjs.1800580916. 4937032.
53. Pieper R, Kager L, Näsman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand 1982;148:51–62. 7136412.
54. Ricci MA, Trevisani MF, Beck WC. Acute appendicitis. A 5- year review. Am Surg 1991;57:301–5. 2039128.
55. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta- analysis. Ann Surg 2007;246:741–8. 10.1097/SLA.0b013e31811f3f9f. 17968164.
56. Lane JS, Schmit PJ, Chandler CF, Bennion RS, Thompson JE Jr. Ileocecectomy is definitive treatment for advanced appendicitis. Am Surg 2001;67:1117–22. 11768813.
57. Bagi P, Dueholm S. Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass. Surgery 1987;101:602–5. 3554578.
58. Jeffrey RB Jr, Federle MP, Tolentino CS. Periappendiceal inflammatory masses: CT-directed management and clinical outcome in 70 patients. Radiology 1988;167:13–6. 10.1148/radiology.167.1.3347712. 3347712.
59. Nadler EP, Reblock KK, Vaughan KG, Meza MP, Ford HR, Gaines BA. Predictors of outcome for children with perforated appendicitis initially treated with non-operative management. Surg Infect (Larchmt) 2004;5:349–56. 10.1089/sur.2004.5.349. 15744126.
60. Lidar Z, Kuriansky J, Rosin D, Shabtai M, Ayalon A. Laparoscopic interval appendectomy for periappendicular abscess. Surg Endosc 2000;14:764–6. 10.1007/s004640000188. 10954826.
61. Marya SK, Garg P, Singh M, Gupta AK, Singh Y. Is a long delay necessary before appendectomy after appendiceal mass formation? A preliminary report. Can J Surg 1993;36:268–70. 8324675.
62. Vargas HI, Averbook A, Stamos MJ. Appendiceal mass: conservative therapy followed by interval laparoscopic appendectomy. Am Surg 1994;60:753–8. 7944037.
63. Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, Lee SL, Haigh PI. Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2005;140:897–901. 10.1001/archsurg.140.9.897. 16175691.

Article information Continued